tiistai 25. toukokuuta 2004

Poliittiset päättäjät - kehityksen voimavara vai välttämätön paha?

Terve-sos 2004 Espoossa 25.5.2004

Minua pyydettiin tähän seminaariin puhumaan politiikan merkityksestä sosiaali- ja terveystoimen uusien toimintatapojen mahdollistajana. Kimmokkeena tähän pyyntöön lie ollut Helsingissä toteutettu, tai toteutumassa oleva sosiaali- ja terveysvirastojen hallinnon uudistus. Otsikointi Poliittiset päättäjät - kehityksen voimavara vai välttämätön paha, on lähinnä oma tulkintani siitä miten poliitikkojen rooli usein ymmärretään.
Taustaksi täytynee kertoa että toimin itse kahdessa roolissa tällä kentällä. Helsingin kaupungin valtuuston puheenjohtajana minulla on rooli poliittisessa päätöksenteossa, toisaalta Helsingin kaupungin väestövastuisena terveyskeskuslääkärinä Itäkeskuksen terveysasemalla toimin myös ns. rivityöntekijänä, osaltani toteuttamassa niitä strategioita joita valtuustossa terveystoimen osalle hiotaan.
Töissä kuulen monien asioiden epävarmuustekijänä että asia on menossa vielä jaostoon tai lautakuntaan, tai peräti valtuuston asti. Terve kunnioitus näitä ylimpiä päätöksentekoelimiä kohtaan on toki paikallaan, mutta epävarmuus ja pelko kertoo ehkä juuri siitä että poliittiset päättäjät nähdään jopa välttämättömänä pahana, ei erityisen dynaamisina kehityksen mahdollistajina.

Kunnallisena päättäjänä monien muiden sektoreiden päätösten jäljen näkee paljon konkreettisempana kuin sosiaali- tai terveystoimessa. Kaavapäätös johtaa ympäristön muuttumiseen, talojen voi nähdä nousevan siihen mihin ne on liitekartassa merkitty tai uusi bussilinja kulkee sille merkittyä reittiä. Toki myös sosiaali- ja terveyspuolen ratkaisut näkyvät lopulta myös palveluissa, mutta usein on niin että isokaan muutos ei lopulta heijastu etulinjan työhön paljoa.
Tässä seminaarissa on käsitelty ihmisten asioiden kokonaisvaltaista hoitamista ja moniammatillista yhteistyötä. Usein tämäntyyppiset hankkeet joilla pyritään uudistamaan nykyisiä toimintamalleja ovat vaikeasti edistettäviä. Nykyistä totuttujen sektorirajojen sisällä pysyvää toimintaa on helpompi puolustaa, kuin uutta muotoutumatonta toimintatapaa.
Sosiaali- ja etenkin terveyspalvelut ovat korkealla suomalaisten arvoasteikolla. Kaupunkilaiset toivovat että kunnan heille järjestämät sosiaali- ja terveyspalvelut ovat laadukkaita ja helposti saatavilla. Myös poliitikot arvostavat näitä palveluita, ja niiden pohtimiseen käytetään sekä lautakunnissa että valtuustossa paljon aikaa. Työntekijän kannalta voi kuitenkin tuntua että kaikki tämä arvostus on pelkkää puhetta.

Helsingissä suurin huolenaihe parin viime vuoden aikana on ollut taloustilanteen radikaali huonontuminen. Tämä on pakottanut kaupungin suuriin budjettileikkauksiin. Tavoitteena on ollut menojen sopeuttaminen tuloihin, ei siis varsinainen säästäminen. Itse asiassa lainaakin on jouduttu ottamaan, ja otetaan myös tänä vuonna, joten varsinaisia säästöjä ei siis ole syntynyt.
Sosiaali- ja terveystoimi ovat yhteensä reilu puolet Helsingin kaupungin budjetista, tämän vuoksi niitä ei ole voitu jättää talouden sopeuttamisen ulkopuolelle.
Kuten alussa mainitsin on Helsingissä toteutettu varsin suuri hallinnollinen muutos sosiaali- ja terveystoimessa. Esittelen sitä tässä lähinnä esimerkkinä muutoksesta joka on lähtenyt liikkeelle poliitikkojen toteamasta muutostarpeesta, ja yrityksestämme ratkaista huonon taloustilanteen aiheuttamia ongelmia.

Organisaation muuttaminen lähti siis käyntiin tarpeesta saada menoja alas puutumatta kovin paljoa palvelun määrään ja laatuun. Kaupunginhallitus perusti reilu vuosi sitten organisaatiokomitean, jonka varapuheenjohtajana toimin. Ensimmäisenä urakkana kävimme läpi sosiaali- ja terveystoimen rakennetta ja menoja. Ratkaisuna korkeisiin kustannuksiin päätimme esittää suurpiirijaosta luopumista. Helsinki on aiemmin ollut jaettuna seitsemään suurpiiriin. Terveystoimi luopui näistä tämän vuoden alussa. Nyt terveyskeskus, joka siis aiemmin oli nimeltään terveysvirasto, toimii ns sektoriorganisaationa, eräänlaisella putkimallilla. Jokainen toiminto on yhdessä putkessa koko kaupungin alueella, esim. pitkäaikaishoito, terveysasematoiminta, hammashoitolat jne.

Sosiaalitoimi siirtyy uuteen elinkaarimalliinsa ensi vuoden alussa. Tällöin elinkaaren eri vaiheeseen liittyviä sektoreita edustavat lapsiperheiden palvelut, aikuisten palvelut ja vanhuspalvelut.
Tarkoituksemme on myös siirtää kotisairaanhoito ja kotipalvelu yhdeksi sektoriksi terveystoimen alle. Tämän on kuitenkin tulkittu vaativan lakimuutosta jonka toivomme tulevan eduskunnassa hyväksytyksi.
Kyseessä oli siis hallinnollisesti iso mullistus. Vaihtoehtoja puitiin komiteassa pitkään. Jälkeenpäin voi pitää virheenä sitä että virasto ja lautakunta jätettiin pohdinnan ulkopuolelle. Tässä taisimme itse ottaa "välttämättömän pahan" -roolin. Tehdyt sopeuttamispäätökset olivat herättäneet niin paljon vastarintaa että halusimme tehdä työn komiteassa rauhassa, ja sen vuoksi emme uutisoineet työn vaiheista.
Loppuvaiheessa oli kentällä jo huhuja suunnitelluista uudistuksista. Itsekin kuulin niitä töissä usein.

Kun komitea julkisti ehdotuksensa, oli julkisuuden vastaanotto lähes yksinomaan kiittävää. Ajan katsottiin kulkeneen alueorganisaation ohi. Työntekijäjärjestöt ilmaisivat laimean kriittisen suhtautumisen muutokseen. Me poliitikot tulkitsimme tämän laimean kritiikin lähes puolloksi. Politiikassa on kai totuttu siihen että työntekijäjärjestöt yleensä vastustavat kaikkea muutosta.
Suurin vastustus koski vanhusten kotiin tulevien palveluiden sijoittamista terveystoimen alle, valittavana oli kaksi vaihtoehtoa, joista toinen tuli ratkaisuksi. On selvää että toisella sektorilla ratkaisu koetaan huonoksi.
Suurin ja sen vuoksi vaikein muutos kaiken kaikkiaan kohdistui keskijohtoon, jonka määrä uudistuksessa väheni. Aiemmin jokaisessa suurpiirissä oli oma terveysjohtaja, ja sosiaalijohtaja, mutta nyt jokaisella sektorilla on oma johto. Ymmärrettävää siis on että suurin kritiikki tuli keskijohdosta.
(Henkilöstöpoliittisesti muutos olisi voitu terveysvirastossa hoitaa tyylikkäämmin.)
Toisaalta omalla työpaikallani liittyi myös pelkoja siitä että uusi organisaatio mullistaa työnteon täysin. Muutos on toki vasta alullaan, ja sen vaikutuksia palveluiden laatuun, saatavuuteen ja kustannuksiin ei voida arvioida. Kuitenkin kun miettii terveysaseman toimintaa, ja sen yksittäisten työntekijöiden työnkuvaa, ei niihin voida suurillakaan organisaatiouudistuksilla vaikuttaa. Organisaatio vaikuttaa lähinnä edellä mainittuihin; saatavuus, laatu, hinta. Mutta itse päivätyö, rutiini pysyy samana. Omassa työssäni sama väestö asuu samoissa osoitteissa, sairastaa samoja tauteja, ja käy vastaanotollani samalla tavalla kuin aiemmin. Näin lohdutin kollegojani ennen muutosta, ja näin voin todeta työn jatkuneen myös organisaatiomuutoksen jälkeen.

Miksi muutos sitten on niin vaikeaa?
Helsingin organisaatiouudistus on keskeneräisyytensä vuoksi hieman huono esimerkki. Vielä en voi kertoa oliko meidän poliitikkojen päättämä uudistus hyvä vai huono. Vähensikö vai lisäsikö se rajapintoja ja yhteistyön esteitä. Prosessi kuitenkin opetti paljon siitä miksi muutos on niin vaikeaa.
Olemme joutuneet tekemään Helsingissä myös muita paljon vaikeampia päätöksiä talouden tasapainottamiseksi. Kuten kerroin sosiaali- ja terveystoimeen menee kaupungin budjetista noin puolet, joten sopeuttamistoimia on jouduttu tekemään myös niissä. Molemmilla sektoreilla Helsingin kulut ovat lähes 20% korkeammat kuin suurien suomalaisten kaupunkien kulut keskimäärin. Voisi siis luulla että edullisempien toimintatapojen löytäminen ei olisi ylivoimaista. Kuitenkin, emme Helsingissä tarkkaan ottaen tiedä mistä nämä muita kaupunkeja korkeammat kulut johtuvat. Osalle kuluista on selitys, mutta osa on selittämätöntä. Helsinki pääkaupunkina, ja suurkaupunkina kerää suuremman joukon yhteiskuntamme huono-osaisia, alkoholiongelmaisia, suurkuluttajia, asunnottomia, vapautuneita vankeja jne on Helsingissä suhteellisen paljon. Osa kuluista on kuitenkin ilmeisesti rakenteistamme ja toimintatavoistamme johtuvaa "ylikulua".
Me poliitikot olemme yrittäneet löytää sellaisia tapoja laskea kustannuksia jotka eivät koskisi kovin kipeästi ja suoraan kuntalaisten saaman palveluun. Tämä on kuitenkin osoittautunut erittäin vaikeaksi.
Vuosi sitten kuulin hyvän sitaatin joka kuvaa hyvin vallitsevia asenteita; ehkä jopa meidän keski-ikäisten mielenlaatua ylipäätään.

"Kaikki haluavat kehitystä, kukaan ei halua muutosta"
Kehitystä haluavat siis sekä kansalaiset, työntekijät että poliittiset päättäjät, mutta muutosta ei halua kukaan. Vaikka mitään ei koskaan muutettaisi, voidaan toki ainakin yrittää kehittää. Hyvään lopputulokseen pääseminen edellyttää kuitenkin tässä tapauksessa sitä että nyt olemassa oleva toimintamalli on hyvä.
Huonoa kehittämällä ei tule hyvää. Hyvääkin voi joskus olla kannattavaa muuttaa. Esim. maailman muuttuminen voi tehdä aiemmin hyvästä ei-niin-hyvän. Toisaalta hyvän rinnalla voi olla vielä parempi, johon pääseminen vaatii isompaa muutosta.

Kun olemme etsineet mahdollisuutta kustannusten alentamiseen on erityisesti lakisääteisten palveluiden tuottamisen toimintatavan muuttaminen osoittautunut vaikeaksi. Eli ajatellaan että koska palvelu on lakisääteinen, ei myöskään sen tuottamistapaan, tai sisäisiin toimintatapoihin voi puuttua. Ei-lakisääteiset palvelut ovatkin siksi helpommin supistamisen ja lakkauttamisen kohteena. Tällöin helposti katoaa juuri niitä hyviä uusia toimintatapoja, jotka ovat esim. poikkihallinnollisia tms. Toki lakisääteiset palvelut tulee hoitaa, mutta Helsingin tapauksessa pitäisi etsiä tapoja karsia niiden "ylikustannuksia", jotta myös muuhun jää rahaa.
Poliitikkona usein huomaan että poliittisia päättäjiä pidetään enemmänkin uhkana kuin voimavarana. Kun sosiaali- ja terveyspalvelut kuitenkin ovat korkealla sijalla myös meidän poliitikkojen arvostuksessa, voisi ajatella että meistä olisi myös voimavaraksi.
Joskus ison muutoksen tarve lähtee organisaation sisältä. Varmaan juuri silloin poliitikot nähdään eniten uhkana. Pelätään että poliitikot pilaavat ja vesittävät tämänkin hyvän asian. Kyse voi olla isommasta mullistuksesta koko hallinnonalalla, tai jonkun toimintatavan tai yhteistyökuvion uudistamisesta. Jotta haluamansa muutokset saa läpi pitää ymmärtää poliittista päätöksentekoa.

Poliittiset päätökset tehdään aina esittelystä, eivätkä poliitikot varsinaisesti osallistu asioiden valmisteluun. Huonosti valmistellut esitykset eivät myöskään yleensä tule hyväksytyiksi. Jos siis haluaa saada muutoksen hyväksytyksi myös poliittisessa päätöksen teossa, tulee se valmistella hyvin ja perustella hyvin.
Toisaalta suurin kynnys on yleensä organisaation sisällä. Eli jos muutoksen saa läpi organisaation sisällä, kelpaa se yleensä poliitikoillekin, ainakin enemmistölle, joka riittää päätöksen tekemiseen.
Koska poliitikotkaan eivät pidä muutoksesta, vaikka kehityksestä toki pidämme, ei organisaation sisällä hyväksyttyä asiaa yleensä lähdetä poliittisessa päätöksen teossa muuttamaan - eli estämään sen toteuttamista.
Ison muutoksen tarve voi syntyä myös poliittisen keskustelun myötä, kuten aiemmin esittämäni Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveystoimen organisaatiomuutos. Tällöin muutoksen suunta on usein päätetty. Usein organisaation sisäinen vastustus on tällaisissa muutoksissa suuri. Jos poliitikot kuitenkin ovat tehneet periaatepäätöksen asian muuttamisesta, muutos myös tehdään. Tietenkään poliitikoilla ei ole esittelyoikeutta, mutta muutettavaksi päätetty asia toki saadaan muutettua.

Jos muutosvastarinnan vuoksi vastustetaan kaikkea esitettyä, voi olla että myös oleellinen kritiikki hukkuu tämän alle. Voi toki olla että suunniteltu muutos on niin typerä, että ainoa keino toimia on vastustaa sitä kokonaisuutena. Usein kuitenkin järkevämpää olisi pyrkiä vaikuttamaan niihin muutoksen yksityiskohtiin, jotka ovat kaikkein tärkeimmät järkevään lopputulokseen pääsemiseksi. Poliitikkojen kanssa kannattaa siis tehdä yhteistyötä, jotta muutos olisi mahdollisimman hyvä.
Vanhassa sadussa varoitettiin huutamasta liian usein "susi susi", koska se vie huudolta tehon. Kuten aiemmin kerroin tulkitsimme henkilöstöjärjestöjen vain lievästi vastustavat kannanotot organisaatiomuutoksen puolloksi - ne tulkittiin rooliin kuuluvaksi susi-huudoksi.
Joskus on selvä että nykyinen systeemi ei toimi, siihen tarvitaan muutosta, ja muutoksen suuntaa lähdetään etsimään. Tällöin asiantuntijoilla on suuri valta. Toivottavaa on että tätä valtaa ei käytetä väärin. Jos asiantuntija käyttää asiantuntija-asemaansa muun kuin asiantuntijuutensa perusteella parhaimmaksi tietämänsä ratkaisun edistämiseen hän väärinkäyttää asemaansa.
Muutos on aina pelottavaa. Konflikti on paras uutisaihe. Näiden yhdistelmänä syntyvät lehtien pelottavat kirjoitukset siitä kuinka jälleen suunnitellaan muutosta, joka voi olla vain huononnus. Vaikka lehden uutiskynnys ei ylittyisi, on tieto mahdollisesta muutoksesta kuitenkin usein riittävä työpaikan sisäiseen uutisointiin ja pelon lisäämiseen.
Pelko huononnuksesta saa tietysti huolestuneet liikkeelle. Asian suuruudesta riippuen muutosta vastustavat joko työntekijät, työntekijäjärjestöt, palvelun käyttäjät, kuntalaiset yleensä tai lehdistön kolumnistit em. rinnalla.
Kun pelko muutoksesta on saavuttanut riittävät mittasuhteet on sen vastustus jo poliitikkojenkin tiedossa.
Tällöin ovat asiantuntijat erittäin tärkeässä roolissa. Te kaikki edustatte asiantuntijuutta omassa työssänne, ja voitte siis olla ratkaisevassa roolissa muutoksen edistämisessä tai estämisessä.
Lapset pelkäävät usein nukkumaan mennessä sängyn alla lymyäviä mörköjä. Lapsen itkiessä mörön pelossa, vanhemmat eivät yleensä tartu lelumiekkaan ja hätistä kutsumattomia vieraita pois sängyn alta. Tai huuda apuun vanhemmista toista, jotta yhdessä voisivat hakata möröt pois lasta kiusaamasta.
Päätöksenteko toimii kuitenkin joskus näin. Muutos huolestuttaa palvelun käyttäjää, lehdistö tulee apuun huutamaan että sängyn alla on mörkö, jotkut poliitikot liittyvät joukon jatkoksi, ja lupaavat taistella kynsin hampain muutoksen mörköä vastaan.
Tällöin asiantuntijan kannattaa miettiä minkä roolin ottaa. Onko muutos sellainen joka kannattaa torjua, vai pitäisikö muutosta edistää. Jos muutos kannatta torjua voi huoleti liittyä mörön karkottajien joukkoon. Riittävän äänekäs joukko, asiantuntijoilla täydennettynä saa varmasti poliitikot ymmärtämään että muutos ei ole mahdollinen.
Mutta jos muutos on hyvä, kannattaa asiantuntijan korottaa äänensä sen puolesta, ja kertoa että mörkö ei lymyä sängyn alla. Ehkä mörkö lymyääkin kaapissa, jonka siivoamista mörön karkottamiseksi juuri ehdotetaan.

Jos torjutaan aiottu muutos, tullaan edistäneeksi nykytilaa. Samalla tehdään usein mahdottomaksi jonkun muun samaa toimintaa koskevan muutoksen tai uudistuksen läpivieminen. Eli jos ensin aiottu muutos on huono, kannattaa sen vastustamisessa tuoda esiin parempi vaihtoehto. Muuten me poliitikot, tai organisaatio itse, paaluttaa nykyisen toimintatavan niin että sen muuttaminen ei enää ole mahdollista muullakaan tavoin.
Helsingin sopeuttamispäätöksiä tehdessä on tullut selväksi että muutoksen mörköjä lymyää sekä sängyn alla että kaapissa. Osa niistä on todellisia, aiheellisia, asiantuntemukseen, osaamiseen tai tietoon perustuvia kannanottoja nykytilan puolesta. Osa kuitenkin on susi-huutoja. Meidän poliitikkojen on kuitenkin joskus vaikea erottaa näitä kahta toisistaan.

Kaikki muutos ei aina ole hyväksi, eli muutos ei aina ole kehitystä, mutta kehitys vaatii yleensä muutosta. Muutoksen suuruus ja suunta tulisi etsiä yhdessä. Poliitikkoja kannattaa hyödyntää voimavarana. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat myös poliitikkojen arvostamia. Niiden kehittämisestä ollaan kiinnostuneita. Kehittämistä kannattaa tehdä yhdessä.

Minerva Krohn

Ei kommentteja: